医改是一场博弈，有诸多利益相关方，处理起来会很复杂。这次医改政府的投入和决心都比较大。我们有两点期待：一是期待包括保监会在内的政府部门的具体落实政策文件的出台；还有是期待在落实的过程中恰当考虑医务人员的利益，没有他们的积极参与，医改的设计和执行会有差异。

　　商业健康保险地位：与社保边界仍不明晰

　　林瑶珉：去年《征求意见稿》出来时，我记得朱铭来教授曾发表观点称，过去很长一段时间，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥作用不大，其根本原因在于商业保险的地位不明确、经营环境制约严重。其核心问题在于，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险有限的、简单的补充，没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。现在《医改意见》和《实施方案》都已正式发布了，商业健康保险在医疗保障体系中的地位是否已通过这两个文件得以明确？是否已具备可操作性？

　　朱铭来：《医改意见》对于商业健康保险来说，最大的亮点当属明确说明了将来可以参与到社保的经营管理，而且政府明显流露出积极的、欢迎的态度，不再完全交由社保机构运作，希望具有资质的商业保险机构能参与到各类医疗保障管理服务中来。

　　一个比较大的挑战是关于商业健康保险地位的提法，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我的感觉是作为补充的地位会比较被动。一方面社保采取大而统的方式，统管整个社保资源，如果没有相应的数据支持、管理层的配合，商业健康保险经营的风险就会很大；另一方面对于医疗卫生机构的控制也存在类似问题，如果商业健康保险不是积极配合、主动衔接的话，赔付率方面将会很被动。如何真正融入整个医疗保障体系，积极和相关利益方做好配合，是未来商业健康保险发展的一个制衡因素。

　　林瑶珉：记得2006年的时候，中国保监会曾委托瑞士再对中国医疗卫生体系对于商业保险的影响进行研究。2007年3月，瑞士再就发表了一份名为“公私医疗保险合作，改革中国卫生体系”的报告。保监会主席助理陈文辉曾评价说，“瑞士再的研究对完善中国医疗保险体制具参考价值，特别肯定了商业医疗保险市场的高效性。”请傅总给我们谈谈现在正式公布的《医改意见》与瑞士再当时勾勒出的中国医改发展图像有何契合或不同？

　　傅志国：应该说2007年报告提出的“公私合作”方案和现在的《医改意见》还是有很多契合的地方的。报告指出，尽管一些国家实行的是政府经营的医保体制，但是商业医疗保险已发展成为一种新兴的医疗卫生筹资形式。这一变化给政府和保险公司带来诸多挑战，同时为医疗保障问题提供了汇集资源和专业解决方案的新机会；报告提出以“公私合作”体制来完善中国的医疗保险制度。商业保险公司不仅在基本保障范围以外，提供可自由选择的补充医疗保险，更可以协助政府管理社会保险体系的运行；报告亦指出，医保体制的成功首先需要政府支持，且还需要积极利用商业保险机构的经验、专业知识和技能。政府可将私营保险机构视为高效的合作伙伴，以共同提升医疗系统的整体水平，实现全民医疗保障的共同目标。这些方面和《医改意见》中对商业保险的定位是一致的。

　　林瑶珉：我觉得关注商业健康保险在医改中的地位和作用，首先要明确边界，社保和商保之间的界限要先分清楚。只有边界清楚了，才能谈空间有多大。

　　许志伟：法律是最严肃的边界线。例如以全民健康保障法来规定，像在德国等国家，这方面就很明确，商保和社保之间也比较好切分。中国的国情是先出台一个“办法”，然后制定一个“规章”，最后才上升到法律层面。这次医改方案中，这种量化切分并不明显。正因为没有量化，有关部门在执行过程中就有很大的随意性，在鼓励社会资源来共同参与医疗卫生事业这方面，同样也具有很大的随意性。对于商业保险来说，如果界限不清晰就会面临很多政策性风险，这点是肯定的。

　　具体来说，因这个边界不清楚而受影响最大的是医疗费用，这也就意味着有可能在医疗费用保障这一类业务中，老百姓不一定能完全享受到由社会力量参与进来所带来的效率这一好处。而医疗费用，不管是在国际还是国内市场，都是老百姓对医疗保障需求中最大的一部分。

　　目前能界定清楚的可能是非医疗费用保险，如护理保险、疾病保险，我甚至可以说不存在边界问题，医改方案中虽没有明确说这部分交由商业保险来办，但政府不主导，就说明了可以全部给商业保险，我觉得这方面没有任何政策上的障碍。