中国是一个占世界人口五分之一的人口大国，虽然经济总量在全世界名列第二，可是人均GDP仅排名第90位，人均可用财力并不多，所以，用十分有限的政府和个人筹资能力去保障13亿人的病有所防和病有所医，会让这个“世界性难题”变得难上加难。纵观我们“大国医改”几十年所走过的路程，可谓艰难、曲折，自然也饱受了来自方方面面的善意批评。“大国医改”需要批评，更需要为“大国医改”指路。那么，“大国医改”的路在何方？根据笔者十多年来的医改亲身实践和理论研究，认为：只有用“1+N”全民健康保险思路才能让中国13亿人看病不贵不难。

　　一、中国全民医保面临的严峻挑战

　　众所周知，中国医改的关键措施是全民医保。可是从1995-1998年的国务院“两江”医改试点，到2009年的国家新医改方案出台，再到2009-2011年国家新医改试点结束，尽管政府的投资力度在不断加大，医保（含新农合，下同）的覆盖面在不断扩大，报销比例也在逐步提高，可是由于医疗机构中的滥开药、滥检查、滥手术、乱收费、药价虚高和造假骗保等现象久禁不止，因而导致大量患者看病负担未降反升；同时，由于基层公立医疗卫生机构中的平均主义和“大锅饭”机制滋生，有更多的患者由基层推向大医院，因而导致不仅城市大医院的看病难没有明显改善，而且许多农村地区看病变得更加困难。

　　为了回避医保基金风险，政府医保部门一直在广泛采用一种被医院称之为“野蛮”医保结算方式——总额预付。该方式可以确保医保基金总额不超支，但不能有效控制医保基金的浪费和流失，而且会导致医院推诿患者，尤其是推诿重症患者的现象，其结果只能让参保人的医保水平和质量大幅度缩水。这种只能“向上交差”（避免政府财政风险），却不能“对下负责”（让大量患者看病负担依然十分沉重）的结果，并不是我国全民医保所需要的目标。中国全民医保并不只是人人持有一张医保卡，而是要人人看得起病，并能及时看得上病。因而控制医保基金的浪费和流失，提高全民医保的投资效率和工作效率迫在眉睫。

　　从媒体报道中得知，国家人社部和卫生部原计划，从2011年开始对医疗保险和新农合实行门诊按人头付费、住院按病种付费。然而，该方法也会出现以下问题：

　　一是会导致大量的门诊病人向住院推诿。因为按人头付费（即按参保人在医院“定点”的人头数付费，而非“就诊”的人头数付费，下同）会让医疗机构希望自己的门诊人次越少越好；而按病种付费则让医院希望自己的住院人次越多越好，这就导致医疗机构会以种种理由将门诊病人向住院推诿。而政府部门和经办机构也无法识别，更无法阻止这种推诿行为。如果将大量在门诊就能治愈的病人推向住院，这会大大加重患者的看病负担，也会导致大量医保基金浪费和流失。也许政府为了控制这种推诿现象，会规定医疗机构的门诊人次必须达到一定数量或金额，这又会把按人头付费演变成总额预付，那么过度服务和造假骗保等现象又会在医疗机构中重演。