本次大病保险交由保险机构承办，源于要充分发挥商业保险机构的专业特点、加大对医疗机构和医疗费用的制约，但能否达到预期目标仍有一定不确定性，因为政府、保险公司、医疗机构和被保险人四方“风险共担、利益共享”的机制尚未建立起来。

　　从医疗服务的供方和需方看，双方道德风险目前都难以控制。一方面，医院实际控制医疗费用支出，会在利益最大化的驱动下，提供“过度医疗”。另一方面，由于存在第三方付费机制，被保险人特别是超过基本起付线的被保险人，只会关心是否得到了优质、合理的医疗服务，缺乏关心、监控医疗费用支出的动力；医疗领域的专业性也很难使被保险人具备相关判断能力。

　　从保险服务提供方看，保险公司难以介入到医疗服务选择过程，无法针对医疗内容进行合理认定，使保险公司面临“过度医疗、挂床压床、虚假病例、开大处方或人情方”等问题，最终导致保险公司难以控制医疗费用开支。据估计，我国医疗费用增速超过GDP7个百分点左右，其增长部分的20%～30%源于“以药养医”以及过度医疗等导致的不合理支出。而保险公司现有的“驻点代表”等方式仍是一种事后的、被动的管理方式，需要探索更有效的运营机制。

　　方面着手“风险共担、利益共享”

　　为充分发挥商业保险公司优势，有效推进大病保险进程，重点应加快构建政府、保险公司、医疗机构和被保险人四方“风险共担、利益共享”机制，具体可从以下方面着手：

　　一是社会医疗保险结构应科学设计政府和个人负担比例。

　　我国基本医保运营为控制医疗费用上涨过快和卫生资源浪费，采取起付线、封顶线、共付比例、总额预付等措施，对医院形成了较强约束，但个人负担比例过高，超过30%，同时因保障和补偿力度不够，极易出现因病致贫、因病返贫的情况。大病保险的适时推出有效解决了这一问题，且有条件的地区可不设置封顶线。但必须重视的是，大病保险在较大程度降低个人负担比例的同时，有较大可能再次激发医院“诱导”需求。为了防止我国社会医疗保险从一个极端走向另一个极端，有必要保留个人负担机制，以兼顾公平与效率。

　　在法国、澳大利亚、荷兰等福利水平较高的西方国家，社会保障支出占医疗费用支出比重为60%～70%，商业健康保险比重为7%～15%，个人负担水平为9%～19%，个人负担比例超过商业健康保险比重。这有利于控制社会医疗保险领域中医院和被保险人的道德风险，避免医疗卫生资源浪费，提升整体运营效率。因此，我国也应按照个人负担比例高于商业健康保险负担比例的方式来进行顶层设计。