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商业保险进入社保领域
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[导读]:商业保险如何与社会基本医疗保障有机结合、有效扩大医保覆盖面、提高保障服务水平,以更快地建立多层次的医疗保险体系?这是近年来许多地方政府和保险机构共同关注并努力探索解决的问题。
  如今,中国人保健康在淮安市26家医疗机构中都派有张海玲这样的驻院代表。

  做法

  驻院代表三种职责于一身

  随着社会医疗保障向全民覆盖,淮安市医保工作面临着百姓对医保服务要求持续提升与医保管理服务人力资源紧张之间的矛盾。2008年6月,淮安市医保中心与人保健康江苏分公司正式启动了淮安市职工大病医疗救助保险合作,并建立驻院代表制。同时,首批向社会公开招聘的11名驻院代表也经过层层选拔而产生,他们全是具有大专以上学历和具有临床实践经验的一线医护人员。

  医保中心和人保健康将医保驻院代表定位为医保服务向各定点医疗机构延伸的载体和医疗管理在各定点医疗机构立足的基石。淮安的驻院代表在服务参保人员健康的过程中,可谓三种职责集于一身:宣传员、协理员、保健员。

  说驻院代表是宣传员、保健员,可以从驻院代表为每一位新住院的参保人员服务上看到。只要有新的住院人员,他们立即前去看望,并发放一卡(医保服务明白卡)、一卷(定点医院医保服务情况问卷)、一表(在院医保患者走访登记表),建立相关信息记录。同时他们还会给参保人员宣传医保政策,倾听反馈患者意见,了解掌握管理信息。迄今为止,这些驻院代表已走访慰问病人12432人次,审核医保病人登记资料17280人次,提供就医咨询服务5767人次。他们不仅将温暖送到了参保患者病床前,而且还通过细心解释、用心服务,提高了医保政策的普及度和透明度,消除了参保人员对医保政策的疑惑。

  说驻院代表是协理员,那是因为他们能有效遏制医保基金的流失。如有的医院片面追求经济利益,对病人“小病大治”、“小病大养”,驻院代表会在对患者的走访中及时发现这种过度医疗的情况,向医保中心报告,发挥出合理医疗“守门人”的作用。建立驻院代表制度后,有效遏制了降低住院标准等违规和不合理现象,淮安市的住院率出现了医保制度建立以来的首次下降,累计节省基金400余万元,堵住了医保基金流失的漏洞。

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