平安保险则反驳,医学书籍对宫外孕的概述,表明宫外孕是一种妇科危险疾病,又称“异位妊娠”。结合陈娟出院记录中的医生诊疗经过记载,可以得知正是由于陈娟身体内部生理出现故障,从而导致陈娟罹患了“宫外孕”这种疾病。
根据医学定义,妊娠分为正常妊娠(怀孕)和异位妊娠(宫外孕),因为“宫外孕”属疾病范畴,所以平安保险只对陈娟因“宫外孕”住院医疗给付了保险金3640元。
平安保险反驳的第二个理由是,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“陈娟罹患的宫外孕是一种疾病不符合意外伤害要素。”
赣州市章贡区法院经审理认为:宫外孕是一种病理产科现象,是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,属于异位妊娠。在本案中,陈娟在正常的性生活中,因为自身患有妇科炎症使输卵管内膜粘连,最终导致宫外孕。陈娟是否怀孕或宫外孕之类的都是可以由其个人主观原因发生的,非外来的,也是可以控制的风险。宫外孕属于生理疾病范围的情形,不是保险条款定义的由于外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接,且单独的原因致使身体受到的伤害。据此,法院于今年3月1日作出一审判决:驳回陈娟的诉讼请求。
不同的保险公司对宫外孕赔付不同
同是宫外孕,理赔结果大相径庭,上海的法院驳回了孙小姐的诉讼请求,天津的法院则判定保险公司给付王女士理赔金。
记者了解到,不少女性会盲目听从一些保险公司业务员的介绍,而不注意查看保险合同,在怀孕前会购买意外伤害医疗保险。那么,宫外孕是否可以得到理赔呢?
媒体曾经报道过两起宫外孕理赔结果却大不相同的案例。上海的孙小姐与某寿险公司签订了一份保险合同,并附加住院医疗和医疗生活津贴保险,该保险条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围。此后一年,孙小姐经医生诊断为宫外孕,被保险公司拒赔。孙小姐将保险公司告上法庭。法院认为,孙小姐的宫外孕是异常妊娠,从属于怀孕概念之内,既然合同中把怀孕约定为免责范围,宫外孕就不属于保险理赔之内,故法院对孙小姐诉讼请求不予支持。
天津的王女士正好相反。王女士在另一家保险公司投保了一款医疗保险,免责条款载明为怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕和绝育手术。2005年,王女士被诊断为为宫外孕、卵巢妊娠,理赔时被告知拒赔。法院审理认为,保险公司免除条款中未载明关于宫外孕和卵巢妊娠,判定保险公司给付王女士理赔金。
从以上两个案例可以看出,同是宫外孕,理赔结果却大相径庭。
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