2.公共卫生和医疗救助制度对实现底线公平具有关键意义

　　毋庸赘言，生命权力对每一个人来说具有绝对的优先性。对生命有直接保护作用的因素是：卫生、保健和医疗。在医疗保险的制度框架下，医疗被置于优先地位。研究证明，卫生对人的健康和寿命的影响最大而花费最小。其次是保健，也是花钱少而受益大。以预防为主，搞好公共卫生，对广大人群构成威胁的传染病、流行病、地方病等等就可以减少甚至消除；中华民族健身传统证明，只要具有良好的处世态度、生活方式和饮食习惯，危害大规模群体的疾病，如糖尿病等“富贵病”和艾滋病等病症就可以避免。

　　这些都可以降低保护生命的社会成本。在卫生保健之后的手段才是医疗。但由于现代医疗技术的发达和医疗费用的提高，只能依据不同情况选择不同的医疗保障制度。从社会医疗保险的情况看，几乎所有实行这项制度的国家包括发达国家都出现巨大的赤字。发展中国家对此只能量力而行。目前，中国正在农村地区试行由中央、地方和个人三方出资以大病统筹为主的合作医疗制度，以及早已开始实行的由政府出资的医疗救助制度，意图都是在目前经济条件下，在医疗方面守住公平的底线，让困难群体能够看得起病。

　　3.底线公平对于社会保障制度体系的意义

　　底线公平对于各项社会保障制度的设计思路都会发生相当的影响。例如，对于养老保障来说，一个老人依靠最低生活保障加上卫生保健和医疗救助，就可以获得最基本的社会保护，这是政府的责任。如果再有企业养老年金和个人养老储蓄，以及有巨大发展余地的社会服务，并且充分发挥家庭的养老功能，那么他就可以保障体面的老年生活。这后一方面，主要是社会组织和个人的责任。

　　对于失业者来说，依靠最低生活保障加上卫生保健和医疗救助，就可以维持基本生活。

　　如果辅以积极的就业培训、就业服务和社会互助，他就不仅可以获得体面的生活保障，还可以尽快重新就业。

　　仅从以上两个方面即可看出，在社会保障制度体系内部有层次的关系，底线公平是基础层次，这是由政府来负责的。其他制度可以置于底线公平的基础之上，这是通过社会、个人并通常可以采取市场机制来实现的。前者属于雪中送炭，是必保的，硬性的；后者属于锦上添花，是灵活的，可调控的。这样，社会保障制度体系就有了一个合理的内部结构，底线公平是这个结构的基础。中国社会科学院社会政策研究中心在2000年以来发表的论文和著作中，提出了“基础整合的社会保障体系”概念和制度框架，此后一直在不断完善这个制度设计，并在大连、延安和杭州等市分别作了相关的社会实验，收到了良好的社会效果，得到了中国政府部门和联合国科教文组织的赞扬。其他一些非政府组织如香港宣明会，在中国大陆建立了数十个扶贫和卫生医疗试验点，也积累了宝贵的经验。

　　需要说明的是，底线公平概念并不限于社会保障制度本身，其他制度如公共基础教育制度也是体现底线公平的重要制度。限于篇幅，这里暂不论及。

　　四、底线公平的作用和相关机制

　　福利国家的社会保障制度大多建立于经济增长较快的时期，一方面，当时对于GDP与社会保障水平之间的恰当比例关系并没有清楚的认识，对于福利支出的承受能力估计过高，因而它们不是寻找社会保障的底线，而是在不断冲击高线，没有底线公平的概念，反而热衷于比富、夸富，造成社会保障水平居高不下。另一方面，在政党竞选中，社会福利成为拉选票的手段，造成社会福利水平节节攀升。总结以往的经验教训，发展中国家在建立社会保障制度时，要形成一种富有弹性的调节机制：在建立社会保障制度的过程中，这种机制能起到激励作用，推动社会保障制度的发展；在制度建立起来以后，它又能起到约束作用，以便把它限制在一个合理的范围之内。底线公平正是形成这样一个调整机制的基础。

　　1.底线公平对调节幅度的影响

　　近年来，国内外学术界对社会保障水平与经济发展水平的相关性、对社会保障支出在财政支出中应占的比例、对税收与社会公平的关系做了一些研究，取得了一批有价值的成果。依据这些成果，我们可以比较科学地掌握对社会保障水平的调节幅度。

　　从欧洲国家的历史经验看，社会保障支出占GDP的比重20世纪50年代一般在6-10%之间，平均值接近8%；70年代中期在20%左右；80年代中期在20-30%之间，平均值在24%左右。（见下表）

　　据杨翠迎、何文炯分析，20世纪50、60年代，欧洲各国社会保障水平与GDP的比重在10%及其以内时，失业率较低，经济发展速度较快，社会经济处于繁荣稳定状态。到70年代，当社会保障水平所占比重在20%及以上时，各国普遍出现巨额财政赤字、失业人口增多、企业竞争力下降、劳动者积极性锐减等问题，发生了社会保障危机。这样看来，10%应为社会保障（占GDP）的适当水平。此说不管准确与否，总算是一种规律性的认识，应予重视。但各国发展情况不同，发展阶段不同。以欧洲国家来说，10%的水平仅存在于工业化高速发展时期，而在工业化基本完成以后，经济发展速度普遍较慢，社会保障水平已稳定在20-30%之间。尽管此时普遍进行了社会保障制度改革，但比重已不可能回落到10%左右了。那么，在工业化完成以后的适宜水平应该是多少？所以，虽然在理论上应该存在一个社会保障的适宜性水平，但在工业化发展时期和工业化完成以后，这个水平可能差别很大。

　　引入底线公平概念有可能改善这种情况。底线公平所关涉到的社会保障支出是社会保障总支出的一部分，这部分支出有什么特点呢？主要是比较稳定。低保水平虽应随着经济发展而有所提高，但既然是最低生活保障，它的水平波动主要受物价因素影响，提高的幅度应该是很有限的，否则就不是最低生活保障了。不管经济水平多高多快，得大病重病的人数总是有限的，这个比例不太可能随着经济发展水平的提高而提高。它不同于门诊医疗，门诊医疗中的许多所谓富贵病（如高血压、糖尿病等）是随着经济水平的提高而有明显增长的。所以比较而言，底线公平的社会保障支出虽也与经济水平相关，但相关性不够灵敏、不够直接，因而比较稳定。可预测、可控制性也就较强。从理论上说，底线公平的社会保障支出，在计算上不应有太大的困难，只是因为我们这方面的制度还没有完全建立起来，尤其是在广大农村还存在着较大的制度空白。因此，对这部分支出我们只能去估计，而拿不出实际的数据。

　　穆怀中按照人口结构理论和柯布-道格拉斯生产函数构建了适度社会保障水平测定模型：

　　2.底线公平与对社会保障增长速度的调控

　　与社会保障的增长幅度相区别，社会保障的增长速度的调节也有特殊的困难。通常总是讲，社会保障的增长率要与经济发展的增长率相一致。但实际上却往往正好相反：当经济增长速度加快时，失业率就低，公众的预期就好，投资于扩大再生产的回报率就高，因而社会保障的增长反而较慢；越是当经济增长缓慢时，失业问题可能越严重，或者有严重的通货膨胀，对社会保障的需求趋于强烈，政府为了稳定社会，可能加大对社会保障的支出。