2 顺藤摸瓜 挖出蛀虫

　　社保稽核人员在监控系统中发现，一名参保人员出现短期内连续拔除多颗牙齿的异常情况，稽核人员立即对其进行约谈，并出示相关证据，在确凿的证据面前，这位参保人员不得不承认是其爱人、母亲冒用其名进行牙科治疗。目前，这位违规人员已被停止门诊刷卡结算资格，退还全部违规资金，并接受进一步处理。

　　不久前，社保稽核人员在监控中还发现了几名可疑的糖尿病患者，经常到医院频繁刷卡、超量购药，而且购买的药品种类十分相似。稽核人员立即调取了这些人上年度至今的就医记录。通过记录发现其中有3人从去年年初至今，就开始频繁刷卡、超量购药。另外还有4人是今年年初刚办理糖尿病门诊特殊病登记，而且仅半年时间，每次购药超正常量好几倍。这几人仅一年多时间，就发生门特病费用高达36万多元。

　　于是，社保中心报请公安机关介入调查，市公安局对该团伙立案侦查。

　　为保证万无一失，侦查人员兵分两路，一路人员在医院内秘密拍摄该团伙就诊购药情况进行取证；另一路人员分散在医院周围拍摄其购药后将药品倒卖的情况；社保稽核人员负责盯住医保实时监控系统，随时监测该团伙的购药信息，随时与现场人员联系，以便查找到该团伙。

　　通过一连串地调查，发现该团伙是一家人，但主要是由孙某持本人和亲属的医保卡，购药并非法倒卖套现，牟取私利。

　　在铁证面前，孙某承认了违规购药、代其他4人办理虚假门特登记、倒卖药品的犯罪事实。经查，孙某涉及违规骗保金额24.5万多元，日前检察院以涉嫌诈骗罪正式批准逮捕，孙某将受到法律的审判。

　　3 实时监控　难逃法眼

　　像孙某这样骗保的，只是本市近来破获的多起骗保案件中的一件。据社保中心介绍，近年来个别人骗保行为十分猖獗，除个人骗保外，还发展到团伙骗保，本市通过实时监控系统，已经将100多有骗保行为的医保卡自动锁死。医保实时监控已经成为了医疗保险基金的“电子保护眼”。

　　医保实时监控系统是依靠本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。

　　实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。

　　接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员配合公安机关依法查处。