大力推进支付方式改革，是全面取消公立医院“以药补医”机制的关键环节之一。近期，记者分赴上海、常熟、镇江、长春等地，调查采访推进支付方式改革的探索与实践。从今日起，本报连续推出相关报道。
上海，这座走在中国经济发展最前沿的城市，在医保支付方式改革中同样成为广受瞩目的焦点。
2009年以来，该市在试点的基础上积极推进城镇职工医保总额预付，借此调控公立医院运行模式，引导医疗机构进行自我管理。实践表明，3年的探索正在让医院逐步认识和接受医保总额预付方式，而项目付费方式影响力的渐趋淡化也让探索者对改革有了更多思路和选择。
不断调整顶层设计
管理更趋精细化
2000年12月1日，上海市率先告别实施了50年的公费医疗制度和劳保医疗制度，推行城镇职工基本医疗保险制度改革。2001年，一个覆盖各种经济成分和就业形态的城镇职工基本医疗保险制度初步形成。但就在当年，该市就出现了医保费用过快增长的局面，严重威胁基金平衡。2002年，该市开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制、按月预留、年度考核、风险分担”的医保支付费用预算管理办法。
该管理办法根据医保的筹资水平确定年度医保支付费用的总额预控指标，并将指标细化分配到各定点医院，医保部门按照医疗机构“总额控制”计划，按月审核支付医保费用，年终再根据调控指标进行考核和费用清算。
这项改革基本刹住了医疗费用过度膨胀的增速，但在政策推行过程中，决策者又发现了新问题：预算管理只有医疗费用超标后的扣减分约束机制，但没有节约后的奖励机制，这导致医院自主管理意识不强，而机构对于预算控制的机械应对也容易引发社会矛盾。
2009年，上海市在社区卫生服务中心全部实现医保总额预付的基础上，选取了仁济医院、华山医院和上海市第一人民医院3家三级医院启动医保总额预付试点；2010年，三级医院试点范围扩大至10家，并正式启动全市所有公立二级医院的医保预付试点；2011年，该市将总额预付的范围扩大到了包括三级医院在内的所有定点医疗机构。
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