此外，在DRG试点推开后，医院还面临较大的控费压力。因此，如何在前端推动医护人员改变过度诊疗的习惯，成为必要的措施。

　　目前，北大人民医院的办法是，把科室的收支结余与医护人员的奖金脱钩。在传统的按项目收费模式下，项目越多药费越多，医院收入越多，科室结余越多，医护人员多开药、多检查、过度诊疗的情况屡禁不止。薪酬改革之后，医护人员奖金和其提供的医疗服务数量以及质量挂钩，内科医护人员主要考量总出院人数和主要疾病病人(危重病人)出院人数，而外科的考核是总手术人数和主要手术(疑难危重手术)例数等。

　　更严峻的挑战还要来自于DRG改革后，要求医保部门监管能力也需同步提升。上述知情人士认为，推行DRG需要医保部门引进足够多的医学专业人员。“这些人员不但要有深厚的医学背景，还要有病案知识等，确实对医保部门是个考验。但让医保部门扩大编制也比较难。”上述人士说。

　　与复杂的DRG相比，总额预付的计算方式相对简单，对医保部门的监管能力要求相对较低。但是，总额预算的费用标准到底如何制定，同样是摆在医保部门面前的难题。

　　总额预付是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，由医保机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。其前提之一是，对相关数据进行相对准确的测算。

　　但是，由于目前患者的流动性比较大，医院和患者之间不存在稳定的就诊关系，导致成本的准确核算和风险的精细测算难以成行，“这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，”上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春说。

　　部分医疗机构负责人对总额预付也有疑虑。北京市一家三甲医院的副院长日前向《中国新闻周刊》表达了他的疑虑：“最担心的是政府给的钱够不够花。此外，总额预付似乎只控费，不考虑医疗质量，这个不该改进吗？”

　　上述三甲医院副院长的担心并非多余，在总额预付的支付方式下，医院还有可能会推诿危重病人，因为此类病人耗费医保基金较多。今年4月，推行了总额预付制的河北保定一些医院，为了避免医保“超了”，对于一些职工医保病人，要么拒收，要么要求患者自费。据悉，上海也出现过类似现象。

　　弹性改良

　　在推广总额预付制度同时，北京、上海两地也对总额预付制度进行了一些调整，以便调动医院方面的积极性。

　　在上海版的改革方案中，如果医院控费成效显著，年初的预算总额没有花完，结余部分可以由医院留用，而以前则是直接划归医保部门。