健康保险的风险因素与核保策略

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[导读]：专业健康险进入我国市场已经有10多个年头了，当中经历了辉煌，也经历了不少挫折。专家表示，寿险经营模式不适合专业健康险。那么，如何建立健康险的经营模式呢？

　　（二）社会基本医疗保险的补充医疗保险业务核保风险因素

　　随着国家医疗体制改革的深入推进，健康保险的服务领域不断拓宽，涉足于参与城镇职工补充医疗保险、新型农村合作医疗补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险等。与其它纯商业健康保险相比，这类业务具有明显的政策相关性、风险控制难度较大、自主选择权较小等特点，且市场价格竞争较为激烈，在定价等关键问题的把握上有赖于社保部门。体现在核保工作上，单纯考虑每一位被保险人的健康状况在此变得意义不大，其风险因素主要有：

　　1.政策性风险。社会基本医疗不断提高社会保障水平，有关管理规定如药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准存在经常性变化可能，给业务本身带来了不确定性风险。

　　2.医疗环境风险。在现有医疗体制背景下，商业保险公司对医院、投保人和被保险人缺乏有效的监督制约。医疗消费行为导致的医疗费用管理失控，甚至可能拉动医疗消费的不正当增长情形。

　　3.逆选择和道德风险严重。由于该类业务大部分是通过社保部门将参加基本医疗人群统一进行承保，被保险人道德风险和逆选择难以控制。另外，由于医患关系密切导致的道德风险控制难度更大。

　　4.保险人与被保险人信息不对称。对于既往医疗费用赔付数据等重要信息，保险人通常无法掌握，使得业务风险评估工作陷入被动局面。