三、草案的主要内容

（一）关于医保监督检查的范围

根据本市医保各类制度逐步完善、覆盖面不断扩大等实际情况，医保监管部门也应逐步扩大监管范围，加强对各类医保基金支付情况的监督管理，以满足保障基金安全、维护参保人员权益的需要。因此，草案明确适用范围为：本市基本医疗保险监督管理部门对定点医疗机构、定点零售药店、个人执行和遵守本市基本医疗保险各项规定的情况实施监督管理。同时，采用列举和概括相结合的表述方式，使基本医疗保险的范围相对明确，即包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由本市各类基本医疗保险基金支付的医疗保险。

（二）关于医保监督管理部门及工作职责

为了理顺医保监管部门的职责，更好的开展监督工作，按照目前体制情况，草案医保监督管理部门及其职责作了规定。首先，明确医保监管行政主管部门及其职责：上海市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市医保监督管理工作，对违反医疗保险规定的行为依法作出处理决定。其次，明确市医疗保险监督检查所和区（县）医疗保险办公室受上海市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

（三）关于违法违规行为的法律责任

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违法违规行为规定的较为原则。在对实践中发现的各类违法违规行为梳理的基础上，草案对原规定进行细化，明确相应的法律责任，主要包括定点医医疗机构、定点零售药店、个人违反规定承担的法律责任；定点医疗机构和定点零售药店的科室及其工作人员违反规定的处理。

1、关于定点医疗机构和定点零售药店违规行为及其法律责任。草案考虑定点医药机构的主观恶意、行为性质等因素，将违规行为分为两类（第十五条、第十七条），并列举了在执法中发现的相对突出的行为。对定点医疗机构和定点零售药店被查实有上述行为的，草案规定市人力资源和社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并根据情节轻重，可处以警告、罚款、中止其医保结算关系、取消其医保定点资格。

2、关于定点医疗机构和定点零售药店的科室及其工作人员的违规行为及处理。草案根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，明确定点医药机构违规行为主要发生在某个科室的，或主要由定点医药机构相关工作人员违反规定的，市人力资源和社会保障局可暂停其医保费用结算支付（第十九条）。

3、关于个人的违规行为及法律责任。草案对个人冒用、伪造、变造、出借医保凭证就医购药等比较突出的违规行为，规定市人力资源和社会保障局应当责令其退回已经支付的有关医疗费用，可处以警告、罚款。同时还可以采取改变医保费用结算方式的措施。

四、草案征求意见的情况

草案在起草过程中，多次召开座谈会，听取了部分市人大代表和政协委员、定点医疗机构和定点零售药店代表、区县医保办负责同志、工会方面代表的意见，并书面征求市政府相关委办局和司法部门的意见。8月初，市政府法制办还召开立法听证会，听取社会各方意见。