现状三：思路决定出路

　　核赔哲学要求我们要公平、公正、礼貌的对待我们每一位客户，那么，指导核赔工作的理念是什么？伴随着新《保险法》的实施，其中一个明显的型号就是提升理赔服务的要求，当前最流行的说法是“理赔新文化的灵魂是法律文化”。但是，这一抽象、广泛的概念，能给核赔人带来多少的启示？面对现在还没有游戏规则、没有权威的核赔风险管控事业，新入行的核赔人如何才能把握事业人生的方向，避免走弯路、走错路？左手是理赔服务之笑脸，右手是风险防范之利剑，科学发展观告诉每一个理赔人员，二者相辅相成，并不矛盾。二者如何平衡考验着保险理赔从业者的技能，也考验着每个保险从业者的服务理念和风险经营理念。

　　二、短期健康险核赔风险管理分析

　　以下从四大方面讨论短期健康险的风险管控：平衡感是风险管控的灵魂；理赔引导是风险管控的关键；差异化处理是风险管控的有效办法；统计分析是风险管控的重要举措。

　　（一）平衡感是风险管控的灵魂

　　短期健康险中团体健康险占据了主要份额，如何控制好团体健康险是短期健康险核赔风险管理中最重要的内容。作为一个整体而言，宏观上的把控是掌握全局的关键。本内容所谓的平衡感，就是对于每一团体保单的整体的控制能力。这里强调的是整体，而不是个体。例如团单中某一被保险人总是出险就诊，但其他被保险人情况良好，故从整体看待，该风险团体为优良客户。建立平衡感，能让我们从整体的高度去评估每一团单的风险状况。建立了平衡感，我们能有序的、合理的把握每一月份审核的松紧度。但是，如何才能建立平衡感呢？没有捷径，唯一的道路就是亲自管控一定量的团单，并在实际工作中不断的思考和总结。

　　有人会问：“理赔人员的职责就是忠实执行保险合同，哪里需要建立平衡感，把握审核松紧度？”理赔实务中，就是需要我们理赔人员以差异化的管理手段来进行审核标准松与紧的执行。

　　为何审核保单要松紧结合呢？从心理学的角度看，理赔人员对保单进行风险管控，就是与被保险人进行心理战争的一种互动的过程。所谓互动，就是双方都积极参与。譬如，保单年度的刚开始，客户对于保险能否赔付其多少比例的医疗费用不熟悉，故刚开始客户一般都避免无病开药、小病大看。而作为理赔人员，就应该在保单年度刚开始采用严格的审核标准，让客户觉得，保险并非任何情况都可以赔付，保险只是赔付合理的就诊费用，以此来消除一些潜在的道德风险。当风险已充分掌握时，理赔人员这时应该关注客户服务满意度的问题，严格的审核标准，会降低客户服务满意度，因此，这时适当的放松审核标准，对公司的经营是有利的。尤其团体保单年度的最后几个月份，如果公司跟客户单位在洽谈保单续约的问题，这时，理赔人员可以再放松审核标准，以更好提高客户服务满意度，促成保单续约。在这一操作中，保单年度初的严格审核标准，严格控制赔付率，其实也就能为保单年度末留下更多的操作空间。这里强调的是，我们所说的审核的松紧，都是根本依据合同契约的条款，而并非毫无原则、毫无根据的松紧。