（三）差异化处理是风险管控的有效办法

　　每个团单都有其特有的特点，根据不同的企业特点、性质，理赔人员进行差异化管理。譬如：该企业是国企、合资、外资，还是民营？被保险人数多少？（一般上千人的团单抗风险能力比几十人的团单抗风险能力强）男女比例如何？（女性的疾病发病率比男性高）契约提供那些保险保障，门诊、住院、住院补贴、疾病身故等等。对于国企，理赔人员关注的是无病开药、大病小看、冒名顶替的道德风险，因为国有企业管理制度落后，员工纪律松散，没有合理的上下班监督制度；对于合资、外资企业，理赔人员关注的是企业本身实际的风险状况与核保员的评估的风险是否相符，因为管理制度先进、完善，员工素质高，自律性强，且该类企业员工收入相对较高，为了骗取医疗保险金而费尽心思的可能性不大。

　　正所谓事物分轻重，工作分先后，理赔人员每天、每月都面对大量的团单，有保费几百万的大单，也有保费几千的小单，因此我们要把主要的精力放在保费几百万的大单上，给予它充分的关注。道理很简单，几百万的大单，就像一条巨轮，如果巨轮偏离了原定航线，我们需要花很大的力气才能把他引回正道，而且，这些大单保费占了整年度健康险保费的主要部分，如果这些团单赔付率超出考核线，那整个健康险的赔付率就难以控制。

　　（四）统计分析是风险管控的重要举措

　　首先，短险有其特有的特点：1、开始一两个月赔付不能代表该团单的赔付情况，至少第三个月开始的赔付状况才能反映该团单的整体风险情况；2、通常保单到期最后一个月的赔付金额会出现大幅上涨，因为企业员工知道这是最后一个月赔付，会将所有保单年度的遗留的问题汇总过来申请赔付；3、当地气候的变化会引起赔付金额的变化，譬如天气变冷，呼吸道疾病发病率大幅上升等等。我们统计分析出来的数据，应该能够反映以上的特点。如果数据偏离正常数值太多，理赔人员要找出原因所在，对症下药。

　　就拿单独一团单来说，统计该一团单每月份的申请金额、出险人数、赔付金额、赔付率等数据，理赔人员对于每一数据都要有高度的敏感性，每一数据的大幅度波动都应该有其原因所在。例如：春节期间，一般情况下团体健康险出险人数、申请金额都会比平常有大幅度的下降，因为春节放假期医院专科门诊也休假，中国人有种传统思想，认为春节期间去医院不吉利，不是紧急情况一般不去医院就诊；又譬如：冬季来临，气温下降，流感、呼吸道发病率上升，一定程度上造成出险人数、申请金额上升。