中国医疗保障体系将迎来巨变
向日葵保险网
[导读]：商业保险的进场黄金期或许真的来了？已约有50多张专业健康险牌照在等待保监会审批中。而近日，已经有三家健康险公司获批。
近几年，国家层面为了控制医疗费用合理使用，也在设计医保控费系统和监控系统，但只是提供一套系统，里面的规则由各地自己完善。各地在完善过程中，由于经验不足、体系建设跟不上，最终使得控费不力，出现赔付超额。“很多时候，保险公司自己的风控也做不好。在找不出强有力的证据证明医疗赔付存在问题的情况下，只能拿钱出来。所以大病医保赔付率超过100%也正常。”上述控费系统业内人士指出。
以国外保险公司经验来看，保险公司在支付时，会从临床性、用药剂量、规格等角度来对医院进行审核，看报销单据里的用药是否合理。如不合理，保险公司就会拒绝报销。
保险界人士认为，青海省模式或许代表着未来的希望。在业内一些人士看来，青海省此次权力大尺度开放，预示着可以自由采用医保风控系统。青海省要求商业保险机构，按政策规定对城乡居民基本医保参保人员就医发生的门诊、住院、异地就医费用进行实时、全面审核，积极做好外伤及票据核查，有效甄别票据真伪，及时对参保患者的外伤情况或可能由第三方承担的医疗费用，进行实地或现场调查。
据了解，已经在青海省试点新农合与大病医保的国寿，采用的就是医保风控系统，这套系统会对原有精度欠缺的数据筛查率、精度和引入的知识条目不够等因素重新评估。
开闸、自主，这些信号对于欲涉足医疗保险的商家们几乎像一针强心剂。
美国联合健康集团的模式被认为是可以借鉴的，它的最大特点是比较好地发挥协同效应。联合健康集团旗下分为三家子公司，保险、医疗服务、控费及药品管理都涵盖其中。其中健康管理公司，针对保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应管理费。业务涵盖日常保健、慢性病管理、情绪管理等诸多领域。2005年开始，经营利润率始终保持在10%以上。
其中，健康信息技术服务公司是一家专注于医疗行业内信息系统研发和运维的IT公司，它旨在为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。
现在，健康信息技术服务公司已经由一家局限于医药数据处理和分析，年收入不足5亿美元的IT公司，成长为一家服务领域覆盖整个医疗行业，年收入超过26亿美元的大型IT系统服务商。它不仅可以为医院设计临床诊疗路径，也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能通过历史数据分析帮助政府优化医保方案，提升政府公共服务的效率和质量。
药品福利管理公司，是介于保险机构、药品供应商、医院、药房之间的管理协调机构，成立的目的在于满足客户便利化的购药需求，同时帮助患者对医疗费用，特别是药品费用进行有效管理。
