中国医疗保障体系将迎来巨变
向日葵保险网
[导读]：商业保险的进场黄金期或许真的来了？已约有50多张专业健康险牌照在等待保监会审批中。而近日，已经有三家健康险公司获批。
医疗界人士认为，造成医疗费用上涨的因素较多，其中之一是保障人数的扩大。据卫生统计信息显示，2015年基本医疗保障已经基本实现人口全覆盖。其次，医疗服务价格、药品价格提升。疾病用药不合理也导致了医疗费用的上涨。而在上述几个原因中，最后一项因素对医疗费用上涨影响较大，且是可控的。“在经济压力面前，有关部门希望推动合理控制医疗机构的医疗费用上涨。”一位卫生体系人士称。据美国医学研究所调查报告显示，美国医疗系统曾因不必要的诊治、繁杂文件、欺诈等原因，造成一年7500亿美元的医疗资源浪费，约占医疗支出的30%。
在国内，北京市药监局曾做药品回收时调查发现，91.8%的家庭有过期药品，主要原因是包装剂量大和大处方导致。
在控费模式中，再以美国的商业保险运作为例，2010年，约有1.95亿人通过商业健康险获得保障，约占总人口的64%。2009年，健康险保费约8000亿美元，占当年医疗卫生支出总费用2.5万亿美元的32%。健康险赔付和健康保健服务支出约7130亿美元，毛赔付率为89%，赔付支出约占当年医疗卫生支出总费用的28.5%。
在实际运作中，美国保险公司采取了与医生直接签约的管控方式。如保险公司与合作医院的医生签约，要求医生在某种疾病中，严格按照风控体系所设计的用药方式为患者用药。如果遇到特殊患者时，需要就病情入网申请，批复后可为患者用药。医生擅自为患者用药的，医生和医院之间将面临经济风险。实践证明，此举有效控制了过度医疗消耗带来的医疗费用上涨，以及保证了医疗效率和服务质量的提高。
2008年到2010年，美国医疗卫生费用总支出基本稳定在2.5万亿-2.6万亿美元左右，没有出现大幅增长。
此番青海省试点商业保险公司进场基本医疗服务过程中，也一再强调商业保险公司的监管、审核之责。在青海省发布的商业保险公司进场基本医疗文件中强调，商业保险公司要对定点医疗机构的医疗服务行为实施监管，建立定点医疗机构违规医疗行为约谈制度，并运用医保支付手段，促进定点医疗机构规范诊疗服务和医疗收费行为，将支付方式、结算标准、费用管控、目录外用药控制、即时结报、就诊信息与健康档案对接及违规违约责任等内容纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。
同时，青海省要求加强对定点医疗机构监管，建立基金风险预警、医疗费用警戒和医生警告机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。对定点医疗机构套取医保基金等违规现象，要及时报告人力资源社会保障部门作出相应处罚。
