跳好医保和商业健康保险的双人舞
向日葵保险网
[导读]：健康长寿是每个人的心愿，但一旦患病，完善的健康保险规划，能给我们面对疾病的勇气和力量，但健康保险也需要长期规划。
一个典型的例子是“远程诊疗”费用由补充商业医疗保险承担。江阴距离上海、南京都比较近，利用这个地理优势，江阴建立了疑难、重大疾病的专家远程诊疗制度。这个制度不仅让老百姓不出江阴即可以享受上海、南京专家的服务，得到实惠；也减少了出外就诊人次，有利于地方政府的管理，有利于地方医院的收入实现；同时也有助于地方医务人员的学习提升；特别重要的，“远程诊疗”费用是由补充健康保险支付的，反过来会促成自愿购买补充健康保险，使得商业保险公司也获得一定的保费收入。这种制度嵌套的做法，在地方政府的掌控之下，保证保险公司微利经营，得到最大实惠的还是老百姓，同时实现了五方共赢。
正确理解大病保险的“精算平衡”：太仓模式的精髓
太仓自2011年以来，用基本医保的结余资金向商保购买大病再保险，创立了后来为全国效仿的大病保险模式。运行5年以来，平稳正常；放大了社保基金的保障效果，切实防止了“因病致贫、因病返贫”；极大地提高了发生灾难性医疗费用支出家庭的获得感；与此同时也极大地提高了政府的形象和威信。本次调研的重点是深入理解太仓大病保险模式成功的核心原因是什么。我主要提炼三个要点：
1.尊重精算平衡原则是大病保险基金不穿底的根本保障。太仓的大病保险是在基本医疗保险的“普惠”基础上，对灾难性医疗支出家庭进行额外补偿的“特惠”金融。筹资标准是职工医保每人每年50元，居民医保20元，划拨签约经办的中国人保健康保险公司；支付标准是一个13档的分两阶段等比例递增的自负医疗费用补偿标准。太仓的筹资与支付标准的确立是以多年数据（至少有前三年的数据）为基础，综合考虑起付标准、合规目录等要素后的精算平衡结果。此外，精算平衡还是一个动态调整的过程。
比如，太仓在2015年引入了门诊大病医疗保障，筹资标准也相应地进行了增加。职工和居民每人每年增加20元，由医疗统筹基金和市财政各出10元。大病保险首先是一种保险，保险的属性决定了精算平衡是必须要遵循的科学规律，否则就容易出现基金穿底问题。基于这个经验，地方社保部门在竞争性引入大病保险的商保服务时，要强调在“精算平衡”前提条件下的良性竞标，而不是不顾保险的精算规律的恶性价格竞标。恶性竞标的后果是“比差”（racetobottom），基金穿底，最终受害的是老百姓和政府。
2.基础制度配套是提升大病保险带来的获得感的前提。太仓的大病医保成功的一个重要标志是“获得感”的明显提升，根据太仓提供的数据，太仓的重大疾病结算报销比例达到80%。这与太仓的其他的相关基础制度配套是分不开的。第一，较高程度的城乡统筹使得太仓的城乡基本医保报销比例较高而且几乎没有差距。太仓2008年整合了新农合、医疗救助、职工医保、居民医保等，形成了比较统一的全民医保体系。第二，取消封顶线。太仓2009、2010年全面取消了基本医保的住院封顶线。第三，突破目录。报销范围突破“苏州市社会医疗保险药品报销目录”、“苏州市社会医疗保险诊疗服务项目”；2015年新增大病门诊保障。这些基础配套制度是基础保障，也是精算平衡的制约条件。
3.合理的风险共担是大病保险平稳发展的基础。医疗费用的增长有其自身的规律。特别是随着医疗科技和新药的不断研发，医疗费用有自然增长的规律。大病医疗保险的费用增长主要面临三个主要的风险因素：第一是政策风险，政策制定不合理必然会导致医疗费用的不正常增长。第二是突发风险，比如重大疾病的突然爆发流行会导致当年大病医疗费用剧增。第三是不可抗力的影响，比如发生自然巨灾。大病保险是再保险模式，商保有承担额外风险的责任。在上述三类风险中，商保要应对突发风险和部分的不可抗力风险。在精算平衡中就要充分考虑到这两类风险的影响。太仓在实践中形成了风险共担、结余返还、累积形成风险调节基金的一整套机制，有力地保障了大病保险的持续平稳发展。
