对于各省级政府而言，虽无权限修改个人账户比例，但调整个人账户的管理模式则较为可行。比如，北京未来可能模仿上海，对医保基金个人账户实行封闭管理，使得这部分资金只能用于医疗费用支出。
为配合当年的国企改革，医保制度采取了“老人老办法，新人新办法”的政策，即退休人员不再缴费，但同样给予保障，且保障水平高。
而缴费责任和保障水平也分多个档次，“老人”不缴费，但报销比例最高；“中人”缴费少，报销比例较高，“新人”缴费多，而报销比例最低。其公平性显然值得质疑。
在中国医疗保险研究会副会长熊先军看来，确定退休人员不需缴费的原因在于计划经济时代的欠债，是“特定历史条件”的结果。长期以来中国一直没有建立社会化的医保制度，当时的国企，既想要甩掉职工医疗的负担，同时又无力为退休职工提供医保资金，只能将负担推到以后。
职工退休后不再缴费但享受医保，医保基金就需有累积来弥补这部分亏空，而这又与统筹基金的现收现付相冲突。因为现收现付制只要求当期财务平衡，并不需要积累资金。这还带来了累积额度难以确定、异地转移无法接续等诸多问题，直接降低了医保的效率。
此外，医疗费用的支出负担压在在职人群身上，在人口结构年轻的条件下尚可维持，但是由于人口政策等原因，中国人口急剧老龄化，在职人员数量增长趋缓，而退休人员数量增速提高，人口结构的变化会使医保基金当期收入支出无法平衡，债务终将暴露。
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