退休人员是医疗费用支出的主要人群，以北京为例，北京医保的参保人群中，退休人员约为260万，约占总人数的20%，但其医疗费用支出占比约80%。
北京、上海等大城市可通过吸纳年轻的外来就业人口，暂时缓解医保支付压力。但这种做法只是利用大城市的资源优势，转移了代际矛盾，而不是将之消解。种种“控费”手段，虽可缓解眼前的赤字压力，却无法解决医保结构性的问题。
筹资和保障两方都有失公平，造成保障“洼地”，从而催生了诸如“少妇拿着80岁老太太的医保卡去看产科”的医疗费用转移现象。
“社会保障制度如此发展下去，最大的矛盾不是阶层间的矛盾，而是代际矛盾。”胡苏云说：“但定政策的都是‘老人’。”
胡苏云认为，公平有效的方法是根据收入水平确定缴费多少，在起征线之上就应该缴费，“而不是根据退休没退休”。
不过，改变退休之后不缴费的现状，是对当前医保的“根本改变”，风险较大。一位北京人社局官员认为，如果出现收不抵支，理论上有三条途径弥补：提高筹资比率、财政增加投入、降低保障待遇。
然而，筹资比率已无提高空间，降低待遇将遇到民众的强烈反弹，可选的路径“只有财政投入”。计划经济时代留下了的“养老、医疗的社会保障债务，最终都要靠财政投入”。这名官员表示，当前医保部门死保收支平衡，就是为了“延缓财政投入时机”，以免在供方改革没有完成时，投入越多浪费越多。
据此，熊先军建议，财政投入的方式也可以多种多样，包括来自国企的利税，由财政投入分配时对民生领域倾斜，甚至可以模仿某些国家的做法，将烟草利税投入医保基金。
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