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人身意外险理赔案例解析:哪些赔哪些不赔?
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[导读]:意外砸伤左足背通常来讲似乎不存在合理可能性会直接导致死亡,也不存在合理可能性导致脑出血不可避免地发生,进而导致死亡。因而除非有明确相反的证据证明存在因果关系外,不宜认定为导致被保险人身故的近因。

  被上诉人平安人寿上海分公司答辩称:一、尸检报告记载被保险人的临床诊断为“猝死”,死亡原因是严重脑出血和急性心肺功能衰竭,而不是因意外死亡。二、上诉人关于“被上诉人因意外伤害导致足部骨折,骨折导致脂肪栓塞,脂肪栓塞导致脑出血”的主张不能成立。尸检报告中明确记载“未见明确的脂肪栓子或血栓栓子”。三、根据保险合同的近因原则,被保险人系因脑出血死亡,与其遭受的意外事故无关,其死亡原因应为疾病而不是意外。四、上诉人认为死亡证明与尸检报告不一致的意见错误。

  2010年4月14日,二审法院作出终审裁决,认为:本案争议焦点是被保险人的死亡是否属于团体人身险合同约定的意外身故。被保险人死亡的主要原因系脑出血和急性心肺功能衰竭引起。虽然尸检报告的小结中提到被保险人“脑、肺的病理表现仍提示有急性栓塞的可能。尚请结合临床进行分析”。而临床诊断被保险人系猝死,尸检报告对其死亡主要原因的结论仍为脑出血和心肺功能衰竭引起。我国《保险法》规定,保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故,保险人按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。现上诉人并无证据证明被保险人因脑出血和心肺功能衰竭而死亡与其8天前在工作中遭受意外导致的左趾骨骨折之间存在直接因果关系,故上诉人认为被保险人的死亡系本案所涉保险合同约定的意外身故,并无事实和法律依据,故判决不支持上诉人要求被保险人支付意外身保险金的上诉请求,驳回上诉,维持原判。

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