人身意外险理赔案例解析：哪些赔哪些不赔？

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[导读]：意外砸伤左足背通常来讲似乎不存在合理可能性会直接导致死亡，也不存在合理可能性导致脑出血不可避免地发生，进而导致死亡。因而除非有明确相反的证据证明存在因果关系外，不宜认定为导致被保险人身故的近因。

　　2.意外事故属于保险责任范围内还是免责范围内

　　应注意所发生事故是否是保险合同所规定责任范围内的意外事故，而非保险合同免责范围内的事故。对于意外伤害保险而言，被保险人故意不当行为（如被保险人故意自伤，酒后驾驶，殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品等）或疾病所引发的人身伤害一般属于免责范围内。其他常见的免责事件包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险等高风险运动，战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染等。在本案中，被保险人赵某的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》也规定，“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件”，故意外砸伤左脚背属于保险责任范围内的意外事故，但疾病则属于免责范围。

　　（二）是否发生保险责任范围内的人身意外伤害

　　人身意外保险合同一般明确规定属于保险责任范围的人身伤害所需要达到的残疾程度和相应的给付比例。如《泰康如意宝意外伤害保险条款》（2009年8月向中国保监会备案）中明确规定共包括七个残疾等级和相应赔付比例的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和包括烧伤部位、占体表皮肤面积比例及相应的赔付比例的《意外事故烧伤保险金给付表》。只有达到保险合同所规定的伤残程度，才属于保险责任范围内的意外伤害。在2009年12月18日由昆明市中级人民法院判决的“中国人寿保险股份有限公司昆明分公司与朱彦百等保险合同纠纷上诉案”中，法院认为“被上诉人朱彦百虽经鉴定为四级伤残，但其所受伤害并不符合保险合同第二十八约定的明确列举的七种情况，不符合合同约定的高度伤残的情形”，故判定保险公司不需承担保险责任。本案中，赵某的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》中明确包括“意外身故保险金”，而赵某在工作中意外砸伤左脚后最终导致身故，该身故后果属于其保险合同责任范围内的人身意外伤害。