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人身意外险理赔案例解析:哪些赔哪些不赔?
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[导读]:意外砸伤左足背通常来讲似乎不存在合理可能性会直接导致死亡,也不存在合理可能性导致脑出血不可避免地发生,进而导致死亡。因而除非有明确相反的证据证明存在因果关系外,不宜认定为导致被保险人身故的近因。

  (三)意外事故与人身意外伤害之间是否存在因果关系

  发生保险责任范围内的意外事故和人身意外伤害不必然导致保险公司必须承担保险责任,还要证明意外事故和人身意外伤害之间存在因果关系。因果关系指的是先后相继出现的客观现象之间的引起与被引起的关系,先出现的引起某种现象的为原因,后被导致的现象为结果。近因原则是分析是否存在因果关系时的主要方法之一。

  近因的概念源于英美法,一般理解为造成保险标的损失的最直接、最有效、最有影响力,起到主导作用或支配作用的原因。在Orev.AetnaLifeInsCo案件中,如果一个原因存在合理可能性会导致损失,则该原因被视为近因。而在LeylandShippingCoLtdvNorwichUnionFireInsSyLtd案件中,则否定了从时间点的角度认为最后发生的原因就是近因的观点。即近因的判断标准不是从时间上看是否是最后发生的,而是看是否是主导性、有效的原因,其发生是否将合理可能地导致损失不可避免地发生。

  近因这一概念曾出现在2003年最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》中,其中第十九条规定:“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。”在实践中,一些法院也采用了类似的观点和方法。如在北京市昌平区人民法院于2009年11月9日判决的“韩桂兰等诉中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司等保险合同纠纷案”中,法院认定:医疗机构的病历记载及诊断并不能排除被保险人系因发生意外摔倒造成此后的系列症状直至最后死亡结果的发生,两者并不矛盾。法院分析认为依据现有证据可以确认被保险人在死亡前发生了意外摔伤事件,而该事件发生后被保险人健康迅速恶化并导致死亡,就此可以依据高度盖然性的证据标准和相当因果关系的理论推断认为,意外摔伤事件的发生是导致被保险人死亡的起因。这里所用到的“高度盖然性的证据标准和相当因果关系的理论推断”,即与近因原则中的“合理可能性导致损害”的理念基本相同。

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