以广州为例，据2009年3月印发的《广州市社会医疗保险费用结算办法》(下称《结算办法》)，平均费用定(限)额结算标准是市劳动保障部门根据基金的收支情况，参考本市定点医疗机构在1个社会保险年度内，参保人就医发生的普通疾病住院基本医疗费用或单病种医疗费用总额，用相应的就医人次、床日等指标进行总体衡量平均后，拟定并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定(限)额值。

　　广州市人力资源和社会保障局(下称“人社局”)医保处一位不愿透露姓名的官员对本报记者表示，在广州，这个定额数值在1万元左右，与广州市医保局签订服务协议的医院数量大概在660家，其中三级医院63家，二级医院90家，一级及未定级医院505家，每家医院的定额又因具体情况稍有不同。

　　根据我国目前的政策，在医保定额范围内，病人发生的医疗费用由医保基金承担，而超出的部分则要由医院自己承担，“医保限制”的根源由此而来。

　　广州某三甲医院的人士告诉本报记者，政府拨款很少，大部分医院都是自负盈亏，如果治疗医保病人要医院自己贴钱，这是不现实的。所以医院会控制医保病人的数量，并会对病人有所选择。

　　本报记者查阅《结算办法》发现，如果医院的年度人次平均费高于平均定额的，超支部分在115%范围内，医保管理机构将根据考核情况给予医院超支部分50%～70%不等的补偿，而超支在115%范围以外的，则全部由医院自己承担。

　　也就是说，医院如果超支不多，经过考核，成绩优良的可以获得最多70%的补偿。这也意味着，就算医院表现非常好，一旦超支，至少30%的部分是要自己来承担的。

　　而这个考核标准看起来也并不容易，对年度参保人的总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审等都有较高的要求。

　　而为了鼓励医院节约，《结算办法》规定，如果医院的年度人次平均费用低于平均定额标准85%的，节余部分全部给予医院作为奖励，低于标准而在85%以上的，同样视考核情况给予节余部分的50%~70%作为奖励。

　　对于患者来说，“医保限制”除了体现在定额上，还反映在住院天数上。不少患者都经历过住院一段时间后被要求出院，或者办理一个出院再入院的手续，也就是俗称的“假出院”，医院给患者的说法是“医保要求”。