“参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加，享受待遇人数迅猛增长，医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时，也给医保经办管理带来了极大挑战。”日前，在由清华大学医院管理研究院、成都市医疗保险研究会主办的“医疗保险治理评估暨医疗费用智能审核专题研讨会”上，成都市医保局副局长李家喻提出了一个在场近50位各地医保部门代表们共同面临的命题。
即各地医保经办服务严重超负荷运转，服务供给能力严重不足，监管可及性差，定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在、套取骗取医保基金案件时有发生，医疗保险基金安全面临较大风险。
对此，以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”的改革实践。
2013年7月，成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司（简称广州中公网公司）合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备，于2014年1月1日起，分批启用审核规则，分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。
具体做法是，将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”（即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。
“2014年1月至今，经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条，并逐一进行处理，有力打击和震慑了违规行为。”李家喻对21世纪经济报道记者也强调，智能监管系统不是单纯为了违规扣款，而是为了规范医院的诊疗行为。
另一组数据也佐证了这种预期效果，即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率，2013年是1.5%，从2014年1月到现在，下降到0.5%。
显然，和杭州、湛江一样，成都医保实施的基金智能监管平台，目标也指向重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，最终达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。
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