而各地医保局对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保管理指向，即医疗保险治理体系建设。正因此，这一探索被人社部赋予承担医保撬动医改支点作用的期待。
2014年9月，人社部发布的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》中，强调用“优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。”等措施来提高监管能力。
据悉，该成都医保基金监管模式已受到四川省相关政府决策层面认可，有望在全省推广。
成都医保探路新型监管模式
筛查医疗服务违规行为的规则，是开展医疗服务监控工作的核心。因此，科学设置规则是智能审核的关键部分。
对此，成都医保审核规则设定了26个大类规则，其中包括16大类报销规则，6大类临床规则、4大类统计规则。而这些审核规则，都是依据现行相关医保报销和医药规定制定的，即包括医保政策、物价收费政策、国家药典、卫生部们相关规定、临床诊疗常规规范等。
在这26大类规则下，成都医保审核中配置了12万条审核目录。
“把政策转化为数字化规则，这点是比较难的，比如‘重症’，只能用列举法。”李家喻对21世纪经济报道记者表示，成都医保在制定这套审核办法时，组织第三方医学专家组开展审核规则的评审，对试用的26大类审核规则逐一经专家评审后正式启用，“保证规则的科学性、权威性”。
按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
上述论坛上，李家喻表示，截至目前，成都市医保经办机构核查定点医院4495家，责令整改 1439家，中止服务协议130家次，取消定点资格2家，追回违规费用1800余万元等。
“运行一年多来，违规、过度医疗等不规范医保服务行为得到有效遏制，医疗费用支出不合理增长得到有效控制。”李家喻称，当然，最大的作用还在于，医疗机构还普遍将审核、监控发现的疑点数据用于质量内控和绩效考核，提升医院的精细化管理水平。
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