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成都医保探路新型监管模式 大数据挖掘撬动医改
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[导读]:提高医保基金的监管能力、发挥医保推动医改的杠杆作用的地方探索者中,又增加了一个实践者。成都医保探路新型监管模式,大数据挖掘撬动医改。

  对此,由西南财经大学保险学院专家组成的调研评估组,在《基本医疗保险费用智能辅助审核效果评估》报告(以下简称“评估报告”)中,也给出了分析判断。

  《评估报告》指出,成都市2011-2014年城镇职工联网结算的住院总费用逐年上升,城乡居民联网结算的住院费用同样有递增趋势。但在2014年4月份以后,城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险住院费用出现了小幅波动,没有继续像往年一样大幅度上升。

  “这表明了智能辅助审核系统的引入对控制医疗费用的增长起到了一定的作用。”《评估报告》称。

  在2011年至2013年间药品报销比有着明显的上升趋势,特别是2011年与2012年间,两年间共增加了2个百分点,2013年上半年波动较大,下半年趋于平稳,2014年以后存在明显的下降趋势。

  上述研讨会上,李家喻也给出一组对比数据:成都市城镇职工基本医疗保险参保人员住院人次同比增速从2012年的26.9%降至2014年的5.0%; 住院费用同比增速从2012年的33.5%降至2014年的10.6%;基金支付额度同比增速从2012年的 34.1%降至2014年 的8.1%。

  “可见在2014年智能辅助审核系统的引进,对减少符合报销情况的药品费用、治疗费用、检查费用都是有积极意义的,这与医务人员规范自己行医行为有着必然的联系。”《评估报告》称。

  医保支付压力倒逼改革

  和其他地方医保的主动探索一样,成都医保试图构建全新的监管系统,动力来自于医保不断“扩面”、医疗费用不断上升后的监管压力。

  “目前,真正累积结余医保基金约有3000亿元,按照2012年月均支出462亿元计算,仅够支出6个月,结余水平还在下降。”清华大学公共管理学院教授、我国研究医保制度的资深专家杨燕绥表示,欲求医保基金中长期收支平衡,亟待建立抑制医患道德风险的治理机制。医保机构应从“出纳”升为“会计”,提高对医疗服务的监控能力。

  而据李家喻介绍,成都市医保管理的各类参保人数2014年较2009年增幅为140.41%其中,基本医疗保险参保人数从2009年的998.35万人增至目前1266.34万人,增幅26.84%。定点医疗机构数量 2014年较2009年增幅为86.97%,数量位居全国副省级城市第一。

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