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成都医保探路新型监管模式 大数据挖掘撬动医改
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[导读]:提高医保基金的监管能力、发挥医保推动医改的杠杆作用的地方探索者中,又增加了一个实践者。成都医保探路新型监管模式,大数据挖掘撬动医改。

  尽管是以信息化为抓手,但对成都医保决策者而言,依托智能辅助审核及延伸功能建设,促进了医保由单向管理向共同治理的转变,才是其真正的目标。

  “我国医疗保险进入强监督建机制的治理阶段。”杨燕绥称,医保治理即指医疗保险利益相关人长期合作与共赢的过程。实现这个治理过程,需要一个标准的、规范的、信息化的操作与监督系统,打造多方合作的工作平台和运行机制。

  2014年人社部关于《进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》提出,将监管对象延伸到医务人员。对此,杨燕绥分析,这需要改变长期以来医保在医院门外实施“总额控制、事后监督”的行政管理模式,借鉴苏杭、成都新型监管模式经验,学会与医生对话,进入“平等协商、总额预算、事前指导、奖优罚劣、实现共赢”的治理阶段。
  而对于引入信息化手段建立全程智能审核系统的作用,杨燕绥的判断是,“用现有法律法规和政策标准指导、约束和了解医生处方行为过程,做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善,彻底走出医保和医生信息不对称和类似行政监督手段的困境。”

  “无论医生在公立机构或私立机构,在大机构或社区小机构,在本地机构或外地机构,只要用医保基金的钱,必须进入智能审核系统,医保人可以用第一手信息和数据与医院和医生对话。”杨燕绥对21世纪经济报道记者表示,医保的监管能力与治理机制中的很多问题,都能通过智能审核杠杆撬动起来,找到解决之道。

  对此,成都医保也将在更大宽度上开展医保治理机制的探索。

  “我们将开发建设医保个人权益维护和社会监督信息化功能,探索维护参保人员个人权益和发挥社会监督的新方式、新途径。”李家喻称,比如可以尝试对医疗机构的药品价格,医疗费用等信息进行公开披露。

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