第十九条 相应疾病的床日平均费用定额结算标准（以下简称床日定额），根据本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患相应疾病的参保人实际结算的床日平均基本医疗费用进行核定。

　　按床日定额方式结算的基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年终一并清算。

　　经审核符合规定的按床日定额方式结算的基本医疗费用，年度清算按照以下规定执行。

　　（一）年度床日平均费用低于床日定额标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用。

　　（二）年度床日平均费用介于床日定额标准85%（含85%）至100%（含100%）之间的，先支付实际发生的相应统筹费用；年度床日平均费用高于床日定额标准的，先支付定额结算标准范围内的相应统筹费用。

　　介于实际发生年度床日平均费用与床日定额标准水平之间差额的基本医疗费用，或介于床日定额标准100%-115%（含115%）范围内的实际发生基本医疗费用，按以下办法清算：

　　1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；病例评审总体平均得分90分以上。

　　2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人总体自费率不超过本办法规定标准；年度综合考核得分85分以上；病例评审总体平均得分85分以上。

　　3.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障行政部门责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的统筹费用。

　　（三）对于超过床日定额结算标准115%以上基本医疗费用的相应统筹费用不予支付。

　　按床日平均费用限额方式结算的基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付。

　　第二十条 按医疗服务项目方式结算的住院基本医疗费用的结算办法：

　　对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构进行全面审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及不合理住院、转院和过度医疗等行为发生的费用予以扣除。

　　医保经办机构将审核情况反馈给定点医疗机构，如无异议，则由医保经办机构支付其符合医疗保险规定的统筹费用。如有异议，定点医疗机构应于接到反馈信息后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。经医保经办机构组织专家评审后，再按医疗保险有关规定处理。