第二十五条 在定点医疗机构长期住院或设家庭病床治疗的参保人，其连续住院或设床按每90天1个住院人次计算；结核病参保人，其连续住院按每180天1个住院人次计算。每个住院人次需支付1次起付标准费用。

　　患精神病的参保人在本市指定的精神病专科定点医疗机构或精神病专科病区住院治疗，不设起付标准费用。

　　第二十六条 参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入定点医疗机构起付标准高于转出定点医疗机构的，参保人须在转入定点医疗机构补交起付标准费用差额；低于转出定点医疗机构的，不需另付起付标准费用。

　　在转出（入）定点医疗机构发生的实际基本医疗费用，超过该医疗机构平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。

　　第二十七条 参保人未达到出院标准而被安排出院，导致参保人因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经医保经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

　　定点医疗机构未按入院标准安排参保人住院，经医保经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，相关医疗费用不予支付。

　　第二十八条 参保人跨社会医疗保险年度连续住院、门诊特定项目治疗的，其上年度发生的医疗费用转到新年度结算。起付标准按入院或开始治疗时当年度的标准计算。

　　参保人因特殊情形确需分段结算的，由定点医疗机构向医保经办机构申请后办理，对定点医疗机构按一个结算人次计算。

　　第二十九条 定点医疗机构应当将参保人就医全部医疗费用如实录入医疗保险结算系统并纳入结算管理范围。

　　参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人医疗账户或现金支付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结账付清；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

　　定点医疗机构应当于每月10日前，将上月参保人就医发生的应由医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用等进行汇总，报送结算表及其他规定的资料，向医保经办机构申报月度结算。

　　第三十条 医保经办机构收到定点医疗机构提交的医疗费用月度结算申报资料后30个工作日内，根据有关社会医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定，对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

　　（一）定点医疗机构在收到准予支付或不予支付审核决定书面通知后，如有异议，应于接到书面通知后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。医保经办机构应组织重审，并作出重审决定。定点医疗机构未在规定时间内提出书面申诉及说明的，医保经办机构不予启动重审程序，不予调整审核结果。

　　（二）认定暂缓支付的医疗费用，由医保经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，定点医疗机构应于接到书面通知后15个工作日内向医保经办机构提出书面说明，医保经办机构应组织重点审核。定点医疗机构未在规定时间内提出书面说明的或医保经办机构重点审核后认定不予支付的医疗费用，医保经办机构再书面通知定点医疗机构。

　　（三）对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构对其病例及医疗费用全面（或抽样）审核。对违反医疗保险规定的费用不予支付；采取抽样审核的，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例放大处理。认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构承担。