（1）第三方付费模式不利于保险人直接管控投保人风险。由于医疗服务和保险服务的分离，保险公司只能通过产品设计间接的影响被保险人的医疗费用和赔付额度，但是保险公司不能参与到医疗过程中，无法直接控制医疗风险。

　　（2）第三方付费模式无法协调保险人和医疗机构之间的利益。保险人提供保险保障服务，医疗机构提供医疗服务，保险服务和医疗服务的分离导致了保险和医疗机构之间的利益不是协调一致，自然会出现保险人想要控制或减少医疗费用，医院却要增加医疗费用以赢利的局面。而且，保险人和医疗机构之间由于缺乏共同的经济利益，保险人在核保与理赔查勘时，难以的得到医疗机构的配合和帮助。

　　2、被保险人医疗和相关行为的该变

　　（1）被保险人投保后增加对医疗服务的需求。个人生活方式和行为习惯对疾病发生有很大的影响，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防某些疾病的发生，减轻疾病造成的危害。但是由于投保医疗保险后，人们主观上可能存在一些侥幸和依赖心理，以至于不太注意自己的生活习惯、饮食习惯以及其他自我保健行为，从而影响某些疾病的发生概率，增加对于医疗服务的需求。

　　（2）被保险人医疗服务消费的倾向性。一般来说，疾病治疗方案的选择主要取决于医生偏好和患者个人意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险赔付限额之内尽可能多地享受医疗服务，这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。例如，对于学龄前儿童，父母由于对孩子的关心和对医疗常识认识的局限性，会倾向于让儿童接受非必需的住院治疗。

　　（3）被保险人的保险欺诈行为，在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。据了解，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费10%，我国保险业内普遍认为其大于10%。同时，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

　　（4）医疗机构的主动“过度供给”行为。医疗机构的“过度供给”行为具体体现为“小病大治”和“大处方”等医疗机构随意加大医疗费用的行为。由于经济利益来源点不同，医疗机构和保险人对医疗行为目标不一致。在传统按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。

　　三、导致我国商业医疗保险的逆选择和事后道德风险问题的其他原因

　　商业医疗保险有别于寿险和意外险，保障标的是医疗发生的频率，其风险测算和医疗费用发生的幅度，其风险测算和风险控制的难度以及对专业技术的要求都很高，它要求医疗保险的从业人员对医学、精算、风险管理、市场推动等理论知识和业务操作技巧必须有深刻的了解。

　　1、产品本身缺陷。医疗保险精算需要大量的医疗服务利用的数据，使其在大数法则下测算保费或其他相关费用。我国医疗保险精算研究起步较晚，基础数据少，数据积累还不够，而且由于商业医疗保险的保密性，各公司间数据一般不会公开。除几家国有保险公司外，大多数的合资公司在费率上均无地域差异。社会医疗保险的数据可获的性也较晚。