第三部分 医疗保险待遇支付

　　一、医疗保险待遇支付

　　（一）基本医疗保险目录

　　基本医疗保险目录是指：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录及基本医疗保险医疗服务设施范围（以下简称医保目录，下同）。上述范围以外的医疗用度（含个人先行自付比例部分），基本医疗保险基金（含统筹基金和个人账户资金）不予支付，全部由参保患者个人自付。

　　（二）不予支付的医疗用度

　　1. 应由工伤、生养保险和其他赔付责任范围支付的医疗用度；

　　2. 境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗用度；

　　3. 医疗保险关系中断期间发生的医疗用度，但个人账户资金可使用；

　　4. 缓缴期满仍未缴费的，暂停该用人单位所有参保职员统筹基金支付待遇，此间发生的医疗用度全部由用人单位负担；

　　5. 未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗用度；

　　6. 违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗用度；

　　7. 交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗用度；

　　8. 严重自然灾难等不可抗力所发生的直接医疗用度；

　　9. 定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗用度；

　　10. 司法及劳动医疗鉴定用度。

　　（三）特殊门诊医疗用度支付

　　门诊特殊病种与诊疗项目是指：恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神***症治疗、危重病抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。门诊特殊病种确认，应由二级以上定点医疗机构专科副主任（含副主任）以上医师做出诊断，并填写审批表，经定点医疗机构医保办审核盖章后，报省医保中心确认。在一个结算年度内，门诊特殊病种（不含高血压、糖尿病）符合医保目录个人支付（含个人账户和现金）超过2500元部分，统筹基金补助80%，由计算机系统自动累积，实时支付。

　　（四）基本医疗保险用度支付

　　参保职员在一个医疗保险结算年度内（每年1月1日至12月31日）发生的符合基本医疗保险目录范围的医疗用度，按以下比例表分担支付医疗用度。如住院未达起付线的，不计1次住院。

　　（五）定点药店购药

　　参保职员持社会保障卡或异地就医卡可在医保定点零售药店购买医保非处方药（OTC），且15天之内不得超过70元（次数不限），其用度不进进普通门（急）诊用度累计，处方药暂不能外购。

　　（六）定点医疗治理指标

　　（1）住院押金：一般不超过个人负担的30%，不得全额收取；（2）目录外用度均匀应控制在医疗总用度的8%以内；使用目录外项目应签订医患书面协议，否则参保患者可拒付；（3）医保目录内药品备药率：西药≥80%，中成药≥50%；（4）医保目录对应率达100%；（5）个人现金负担率均匀低于25%。

　　二、医疗保险刷卡结算

　　参保职员根据需要可自由选择省级医保定点医疗机构和定点零售药店（简称定点机构）就医、购药，所发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗用度，应由个人支付的部分，凭医疗保险卡直接与定点机构结算。需到非定点医疗机构住院的，应先到省医保中心办理审批手续，否则发生的医疗用度由本人全额承担。急诊抢救等特殊情况可在事后补办有关审批手续。

　　（一）门诊。为防止分解处方，参保患者逐日只能在1家定点医疗机构持卡就诊结算，当日因病情需要在同一医院多次就诊，按其就诊次数及医疗用度均累计为1次。同日需到其他医院就诊的，其医疗用度先由个人垫付，后持发票、医疗用度清单、门诊病历复印件及情况说明等到省医保中心审核报销结算。

　　（二）住院。（1）参保患者办理住院手续时应提供其单位先容信，灵活就业职员由省医保中心提供先容信，急诊住院应在3日内补开先容信。（2）参保患者应刷医疗保险卡办理住院手续，特殊情况当时不能刷卡，应在3日内补刷，3日内未刷卡的住院医疗用度不予认可。住院期间医疗保险卡由收治定点医疗机构保管。