一般性疾病是指职工在互助期内在定点医院住院的医疗费用。参加医保的职工除去医保报销的费用外个人负担的费用达到3000元以上(含3000元);未参加医保的职工自费须达到5000元以上(含5000元)参照医保报销标准,均按10%的比例给予一次性补助,最高支付限额不超过1万元。
凡是工会会员在患重大疾病补助时增加补助金额的5%。
凡是交纳互助金连续满5年的,从第六年开始按比例降低交费标准,具体降低的比例由互助活动领导小组研究确定。到退休年龄交费不满5年的,可连续交满5年,未享受过补助的,从退休之日算起1年内,患重大疾病的仍按在册职工一个互助期疾病互助标准给予一次性补助。
农民工申请补助时,参照新型农村合作医疗保险支付范围个人自付部分支付补助。
例1患一般性疾病:
某在职参加医疗保险的职工在三甲定点医院住院总医疗费25000元。其中:甲类药品费用14000元,乙类药品费用3000元;普通检查治疗费用6000元,特殊检查治疗费用2000元。
则医疗费计算如下
(1)住院起付线:600元
(2)乙类药品自付:3000元×5%=150元
(3)特检特治自付:2000元×20%=400元
(4)医保范围总金额=甲类14000元+乙类2850元+普通检查治疗6000元+特殊检查治疗1600元=24450元
(5)医保范围内自付费用=(医保范围总金额24450元-起付额600元)×15%=3577.5元
(6)个人自付金额=乙类药品自付150元+特检特治自付400元+起付额600元+医保范围内自付3577.5元=4727.5元
统筹金支付=住院总医疗费25000元-个人自付金额4727.5元=20272.5元
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