拿什么谈？依据是什么？

　　医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：建立谈判机制。

　　“尽管医保作为付费方、购买方和医药方进行‘谈判’来获取最有效医药服务，已经达成共识形成改革决策。但拿什么谈？依据是什么？之前医保是缺乏谈判能力的。”上述浙江省人社厅有关人士表示。

　　在信息不对称的情况下，患者或医疗服务购买方很难知道医疗服务提供者到底在做什么以及所有其它影响绩效的因素，因此不可能直接观察医疗服务提供方是否做出了应有的努力。因此，需要设计一种机制以处理医疗服务购买方和提供方之间的信息不对称问题，这正是医疗保险谈判机制产生的根本原因。

　　江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑，这需要大量的人力、人才、时间和经费。但随着全民医保的逐步实现，医保经办机构人员编制、管理经费已明显不足，影响了谈判的顺利实施。

　　而杭州医保的智能监管系统，不仅解决审核人员不足等效率问题，更触及到医疗服务经验积累、数据精细统计等专业化监管能力领域。

　　“我们试图摸清哪些诊疗方是合理的？”杭州医保信息中心有关人士对本报记者解释，借助智能审核系统，医保会逐渐积累“判断”医疗服务合理性的能力。比如10万个感冒病人看病，看看副高职称的医生如何诊疗，主治医师如何诊疗等，通过数据模型，找到正态分布，也就找到了不合理的诊疗单。“毕竟，大多数的治疗方案是合理的，超出正态分布的可能就是异常诊疗方案。”