第十一章　管理和监督

　　第六十八条　社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市医保部门根据国家、省有关规定，会同市卫生、财政、药品监督等有关部门制定社会医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理办法。

　　第六十九条　社会医疗保险定点医疗机构和零售药店，由市医保部门会同市有关部门根据分类定点的原则，经审查批准予以认定，核发社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构的医务人员实行定点医师制度。

　　第七十条　参保人员可在获得定点资格的医疗机构范围内选择定点医疗机构，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构，经确定后，方可在所确定的定点医疗机构就诊（专科疾病可直接到专科医院就诊）。参保人员可凭二级及以上定点医院开具的处方到定点零售药店购药；参保人员也可以直接到定点零售药店购买规定范围内的非处方药。

　　第七十一条　医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

　　第七十二条　定点医疗机构应当设立专门机构或配备专职人员负责医疗保险的具体工作，要自觉执行国家、省、市有关医疗服务的管理规定和标准、制度，严格执行国家、省、市物价等部门制定的医疗服务项目的收费标准，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参保人员门急诊、住院和单病种等有关资料。

　　第七十三条　定点零售药店应当配备人员负责医疗保险的具体工作，遵守国家、省、市有关药店管理、销售的有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

　　第七十四条　医保部门和经委托的经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行医疗保险规定的情况 ；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，必要时卫生、药品监督和物价部门应当予以协助。

　　定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第七十五条　市医保部门应在保障职工基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对全年度基本医疗费用实行总额控制，具体办法由市医保部门制定。

　　第七十六条　用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督；有权查询医疗保险费的缴纳、个人帐户划入记录和享受医疗保险待遇等情况，医疗保险经办机构或其他相关机构应提供相应的服务。用人单位应当每年向本单位职工和退休人员公布缴纳医疗保险费的情况，接受其监督。医保、卫生等部门及医疗保险经办机构、定点医疗机构、药店，应当向参保人员及社会公示医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。

　　第七十七条　用人单位和参保人员有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违法行为进行举报。医疗保险、监察等部门接到举报后应当及时调查，并按有关规定处理。